Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………..
NIP : …………………..
Jabatan : …………………..
Unit Kerja/Instansi : …………………..
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : …………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………..
Pendidikan : …………………..
Unit Kerja/Instansi : …………………..