Nama: ……………………………………………………
Jenis Kelamin:……………………………………
Tempat Tanggal Lahir: ……………………………………
Usia:………………………………………..
Pekerjaan:……………………………………….
Jabatan:……………………………………..
Alamat:………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon PPS Kelurahan:
Kecamatan:………………………………..
Kota:……………………………..